Criptosporidiosis

Criptosporidiosis

La criptosporidiosis humana fue informada por primera vez por Nime y col (1976), quienes encontraron el parásito en una biopsia  rectal de una niña. Hasta esa época el parásito se consideraba un protozoo que causaba diarrea en varias especies de animales. En el hombre es también causa de diarrea, con mayor importancia en pacientes inmuno suprimidos, especialmente en sida.

Agente etiológico

El género Cryptosporidium tiene varias especies que afectan al hombre y a muchos animales. Esta coccidia se reproduce en el intestino delgado donde causa reacción inflamatoria.  Los ooquistes de 4 µ a 5 µ, acido resistentes, salen en la materia fecal y son las formas infectantes.El protozoo causante de la criptosporidiosis es un esporozoario de la subclase Coccidia, género Cryptosporidium que tiene varias especies. Actualmente la especie Cryptosporidium parvum se ha dividido en dos especies separadas: Cryptosporidium hominis (previamente llamado C. parvum genotipo 1) y C. parvum que llamó C. parvum genotipo 2. La especie C. hominis aparentemente infecta sólo a los humanos, mientras C. parvum se encuentra en humanos y en varios animales. Existen más de 10 especies propias de animales, que incluyen mamíferos, reptiles, pájaros y peces, algunas de las cuales afectan al hombre.[4,5] En las materias fecales son eliminados los ooquistes esféricos o elipsoidales, que miden 4 µ a 5 µ. Estas son las formas parasitarias infectantes para las personas o los animales, con la coloración ácido resistente se observan de color rojo 

Ciclo de vida

Los ooquistes infectan por vía oral, por reproducción asexuada liberan esporozoítos que invaden las células intestinales. Allí se reproducen y forman merozoítos (merontes), los cuales hacen un ciclo sexuado que dan origen a los ooquistes, eliminados en la materia fecal.

El género Cryptosporidium como todas las Coccidias, posee un ciclo de vida asexuado y otro sexuado en el mismo huésped, los cuales suceden en el interior de los enterocitos en las infecciones intestinales. Este ciclo se inicia con la reproducción asexuada, cuando el ooquiste infectante se desenquista y libera cuatro esporozoítos móviles, que liberados invaden las células para convertirse en trofozoítos y esquizontes (merogonia), de primera y segunda generación. Los merozoítos procedentes de esta segunda generación, pue-den reinvadir las células y producir reinfección. Estos merontes inician el ciclo sexuado con microgametocitos y macrogametocitos, que dan origen a células masculinas (microgametos)femeninas (macrogametos). Éstos se unen, forman zigotes y luego ooquistes: unos de pared delgada que autoinfectan, y otros de pared gruesa que salen al exterior para contaminar otros huéspedes. La reproducción se hace dentro de una vacuola parasitófora en las células de las microvellosidades, que se observan como prominencias . La localización de estas vacuolas es intracelular pero extracitoplasmática

Patologia 

Las lesiones histológicas asociadas con la criptosporidiosis intestinal no son características. 

El contacto inicial entre el parásito y el glicocálix de la célula huésped, produce un acortamiento o ausencia de las microvellosidades, con atrofia y aumento de tamaño de la cripta. Se observa en la mucosa y hasta la lámina propia un infiltrado moderado de células mononucleares.

El yeyuno es la localización intestinal en donde existe mayor infección, se localiza dentro de las células en cepillo de la mucosa intestinal . Se ha encontrado diseminación en pacientes inmunosuprimidos, principalmente con sida, a faringe, esófago, estómago, duodeno, íleum, colédoco, apéndice, colon, recto y pulmones, en cuyo caso pueden encontrarse los ooquistes en el esputo.

La respuesta inmune relacionada con criptosporidiosis tiene componentes celulares y humorales. Hay alteraciones de las células T, y aparece en pacientes VIH positivos con CD4 menor de 100 células por microlitro en quienes la parasitosis es más severa.

En la inmunidad humoral existe respuesta específica de anticuerpos IgG, IgM e IgA. Hay evidencia epidemiológica de inmunidad protectora por infecciones repetidas en áreas endémicas.[9,10] No obstante el desarrollo de anticuerpos no implica la curación de la enfermedad como se observa en pacientes con sida.

Manifestaciones clínicas

Aproximadamente la tercera parte de las personas con Cryptosporidium son asintomáticas. En los restantes varía según el estado inmunitario del paciente. En los inmunocompetentes los síntomas principales son gastroin testinales con diarrea no disentérica, con frecuencia crónica y ocasionalmente desnutrición. En los inmunodeficientes, principalmente pacientes con sida, la sintomatología digestiva es más intensa y se puede presentar invasión extraintestinal, con mayor frecuencia en pulmones. La infección se presenta en dos formas, según sea el estado inmunitario del huésped: nmunocompetentes. Aproximadamente el 30% de los casos infectados son asintomáticos. En los sintomáticos la diarrea y el dolor abdominal son los síntomas principales, pero tener en cuenta, que frecuentemente los pacientes positivos para Cryptosporidium, pueden tener a la vez otros agentes infecciosos (parásitos, bacterias y virus), que pueden causar o contribuir a esa sintomatología. El período de incubación es aproximadamente de siete días. La sintomatología fluctua entre la sensación de indigestión y un cuadro de enteritis con diarrea de tipo agudo o crónico. La diarrea generalmente es acuosa, rara vez con moco, sangre y leucocitos. Se presentan de cinco a diez episodios diarreicos al día, y después de un tiempo puede seguirle la estreñimiento. En niños con diarrea intensa o crónica, se puede asociar a deshidratación. 

La diarrea puede perdurar por largo tiempo, causar pérdida de peso y afectar el crecimiento y la nutrición. La diarrea y otros síntomas digestivos son más frecuentes en menores de cinco años y en niños desnutridos. Los menores de un año son más sintomáticos cuando no reciben leche materna. Los pacientes pueden presentar además dolores abdominales, ocasionalmente fiebre, cefalea, anorexia, vómito y pérdida de peso. 

Generalmente la enfermedad se autolimita a 10-14 días. En una cuarta parte de los pacientes puede llegar a más de un mes. Los parásitos pueden permanecer por seis semanas o más después de la mejoría clínica. En inmunodeficientes estos pacientes los síntomas son más intensos y de larga duración. La diarrea es crónica y ocurre una enfermedad debilitante con malestar, anorexia y fiebre. Hay pérdida de líquidos y electrólitos, que pueden causar enfermedad grave o muerte por deshidratación. También puede causar un síndrome de malabsorción que compromete seriamente el estado general. En los pacientes con sida, además de la localización intestinal, se ha encontrado diseminación con complicación pulmonar. Causa una neumonía intersticial con intensa tos seca y sibilancias.[8,15] Se han informado casos de colecistitis con colestasis, fiebre, dolor abdominal, marcada pérdida de peso y también de pancreatitis.[16] La enfermedad es más frecuente en los pacientes con sida, pero también ocurre en otras inmunodeficiencias como hipogammaglobulinemias, terapia inmunosupresora, desnutrición, leucemia, linfoma y otros defectos de la inmunidad. Pueden presentarse casos asintomáticos en inmunosuprimidos, pero menos frecuente que en los inmunocompetentes.

Diagnóstico

El método más utilizado es la observación microscópica de los ooquistes de color rojo cuando son coloreados con tinción ácido resistente en materia fecal. También se diagnostica por PCR o por detección de antígeno en materia fecal por el método de ELISA. 

Examen microscópico:

El diagnóstico más frecuente de la criptosporidiosis se hace por el hallazgo de ooquistes en las materias fecales. En las preparaciones con solución salina y lugol, los parásitos se observan como estructuras redondeadas u ovoides de pared definida, como “huecos vacíos”, de 4 µ a 5 µ, refringentes, algunas veces con gránulos internos, que no permiten hacer un diagnóstico seguro. 

Para concentrar ooquistes de Cryptosporidium se realizan las técnicas de Ritchie modificada que usa formoléter o formol – gasolina blanca, y la de Sheather que es una flotación con azúcar. Ambas son similares en efectividad. Es necesario tener precaución en la manipulación de muestras de pacientes con sida.[18] Prueba de ELISA. El diagnóstico de laboratorio también puede hacerse por la detección de antígenos o anticuerpos en materia fecal, por el método ELISA, cuyo resultado puede leerse con espectrofotómetro o visualmente. 

Prueba de PCR:

Esta prueba en material fecal tiene mejor sensibilidad que los estudios microscópicos y permite diferenciar distintos genotipos de Cryptosporidium.[23-25] Mientras más se estudia la biología molecular del parásito, se encuentran mayor número de genotipos presentes en los animales y el hombre.

Biopsia: En la biopsia intestinal se puede observar la atrofia de las vellosidades del intestino y la hipertrofia de las criptas, en donde se localiza el parásito. Se logran definir distintos estadios mediante las coloraciones comunes de hematoxilina-eosina, en donde se ven de color violeta. También se usa la técnica de plata-metenamina, Giemsa, Kinyoun y la inmunoperoxidasa. 

Epidemiología 

Desde la aparición del sida, la criptosporidiosis ha cobrado importancia como primera causa de diarrea en pacientes con esa enfermedad y con otras inmunodeficiencias. La transmisión se hace a través de materias fecales humanas o de animales. En población general se encuentra una frecuencia de 10% a 20% y en inmunocoprometidos puede llegar hasta 50%. La criptosporidiosis se describió por primera vez como causa de enfermedad intestinal en 1976,[1] pero la importancia como patógeno humano ha venido en aumento desde 1980, cuando se encontró como causa importante de diarrea en pacientes con infección por VIH. De manera progresiva se ha encontrado como agente etiológico de diarrea en otras en tidades con deficiencia inmune, trasplantados, deficiencia selectiva de IgA, hipogammaglobulinemia y uso de medicamentos inmunosupresores. Anotar también que la criptosporidosis es importante en personas inmunocopetentes. 

Prevención

Como en todas las parasitosis trasmitidas a través de materias fecales, en criptosporidiasis practicar las medidas usuales de higiene personal y saneamiento ambiental. Los ooquistes son destruidos por la ebullición y la congelación, pero resistentes a la cloración del agua. La alimentación con leche materna por medio de la IgA secretoria, protege a los lactantes.

Tratamiento

Pacientes inmunocompetentes:

En estos casos la diarrea por lo general es autolimitada y no requiere tratamiento. En un estudio doble ciego en pacientes mayores de 12 años, la nitazoxanida a la dosis de 500 mg dos veces al día, por tres días, mejoró la sintomatología con el medicamento en 96%, mientras que con el placebo fue de 41%. La negativización al examen coprológico fue de 93%, en el primer grupo comparado con 37% en el segundo.[50] Este medicamento en suspensión o en tabletas de 200 mg, se ha estudiado con buenéxito en niños de uno a once años con dosis recomendada de 7,5 mg/kg cada 12 horas, durantes tres días.

Paciente con VIH:

No hay tratamiento efectivo para criptosporidiosis, la curación depende esencialmente del estado inmune de los pacientes. Se han utilizado más de 100 medicamentos con resultados controvertidos. Mencionaremos únicamente los dos que han demostrado mejores beneficios: 

1. Nitazoxanida. En Estados Unidos, la Administración de medicamentos y alimentos (FDA, del inglés, Food and Drug Administration), acepta este antiparasitario para la diarrea por Cryptosporidium en niños de uno a once años. El tratamiento no específico depende del uso de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato y opiáceos), manejo nutricional y remplazo de líquidos. La diarrea mejora o desaparece con el tratamiento retroviral, en casos de sida, aun en presencia de Cryptosporidium.