Enfermedades producidas por amebas de vida libre: Naegleria - Acanthamoeba - Balamutia

Existen en la naturaleza abundantes amebas que viven libremente en el agua dulce o salada, preferentemente aguas contaminadas, estancadas en el suelo y en materia orgánica en descomposición. Las formas trofozoíticas de estas amebas son predadores de bacterias y tienen una importante función en el control de éstas y otros microorganismos, de los cuales se alimentan. Producen quistes que son formas de resistencia. La vida natural de estas amebas transcurre como seres de vida libre en el ambiente, pero ocasionalmente pueden llegar a los animales o al hombre, en los cuales actúan como parásitos oportunistas que producen enfermedad y a veces la muerte. 

Agentes etiológicos 

Son protozoos que viven en aguas del medio ambiente, donde se reproducen formando trofozoítos y quistes. Los trofozoítos del género Naegleria miden de 15 µ a 25 µ, tienen seudópodos y en algunas circunstancias desarrollan flagelos. Los de Acanthamoeba miden de 20 µ a 42 µ, y los seudópodos tienen proyecciones finas (acantópodos). Los de Balamuthia, con tamaño entre 50 µ y 70 µ, tienen forma redondeada. En el género Sappinia, los trofozoítos son grandes tienen dos núcleos y seudópodos poco definidos. En todas las especies existen quistes con características propias. 

Naegleria

Se han descrito varias especies: N. fowleri, N. australiensis, N. jadini, N. thontoni, N. lovaniensis; y como no patógenas: N. gruberi. La especie más común e importante es N. fowleri. Ésta presenta tres formas en su ciclo de vida: trofozoítos, forma flagelar y quiste. Los trofozoítos miden 15 µ a 25 µ, y en cultivos son muy activos y cambian de forma constantemente mediante seudópodos, que se denominan lobópodos o lobopodios. La forma flagelar se obtiene cuando los trofozoítos se incuban en solución salina y en su estado maduro tienen dos flagelos. Los quistes de aproximadamente 10 µ son redondeados y con pared delgada, en su interior conservan el núcleo con un nucléolo menos pronunciado que el trofozoíto (figura 10-8). Crece bien en aguas de climas tropicales a 37º C y en aguas termales hasta 45º C.

Acanthamoeba

Existen numerosas especies en la naturaleza de las cuales tienen potencial patógeno reconocido las especies A. castellani y A. polyphaga. En su ciclo de vida se presentan como trofozoítos o quistes, los primeros se nutren de bacterias del suelo o del agua. Se caracterizan porque los acantópodos son proyecciones finas en toda la superficie, estos trofozoítos miden de 20 µ a 42 µ, con el núcleo circular de 7 µ a 10 µ, con nucléolo central de 2 µ a 4 µ. Los quistes tienen doble pared, la pared ectoquística es arrugada y la endoquística es irregular, y algunas veces triangular o poligonal. Se visualizan algunos poros a intervalos. Su tamaño es de 11 µ a 20 µ (figura 10-9 A y B). Los quistes son resistentes a condiciones adversas del medio ambiente como bajas temperaturas y desecación, se han encontrado en agua de charcos, lagunas, ríos, enfriadores de agua, filtros de aire acondicionado, agua de mar, aguas residuales, inclusive en la boca y fosas nasales de individuos sanos. Resisten la cloración del agua y varios agentes antimicrobianos.

Balamuthia

La especie conocida se llama Balamuthia mandrillaris, aislada del cerebro de un mono mandril, que murió de meningoencefalitis en 1990.[3] En el ciclo de vida se diferencia un trofozoítos ameboideo de 50 µ a 60 µ, que es el más grande entre las tres especies mencionadas. Estos trofozoítos son redondeados y a veces enrollados, generalmente mononucleados, ocasionalmente formas binucleadas. No crece en medios de agar pero si en cultivos celulares, en donde tienen movilidad con seudópodos delgados. Los quistes miden de 15 µ a 30 µ y poseen una triple pared característica.

Ciclo de vida

Las amebas del género Naegleria habitan en las aguas estancadas de climas tropicales y subtropicales. Los trofozoítos, quistes y formas flageladas entran por mucosas, principalmente por la lámina cribosa de las fosas nasales, para llegar al sistema nervioso central. En el género Acanthamoeba la infección se adquiere a partir de un foco primario en piel, garganta o córnea, a partir del contacto con aguas contaminadas. Pueden también vivir como comensales en garganta e intestino. Balamuthia tiene a los monos como reservorios y a través del agua o contacto directo llegan al hombre. Por diseminación llegan al sistema nervioso, a piel y mucosas.

Patología y patogenia 

Las lesiones causadas por estas amebas están localizadas en el sistema nervioso central, piel y ojos. La primeras consisten en meningoencefalitis amebiana primaria (MAP), producida por Naegleria y encefalitis granulomatosa amebiana (EGA), producida por Balamuthia y Acanthamoeba; ambas pueden producir lesiones cutáneas y Acanthamoeba puede dar origen a queratitis. Sappinia puede producir encefalitis.

Diagnóstico 

Por el compromiso de las meninges, los trofozoítos del género Naegleria se buscan en LCR, tanto en fresco como por coloraciones, lo cual no sucede con las otras amebas de vida libre. Al hacer estudios histopatológicos se pueden observar los trofozoítos y quistes de todas las amebas. Naegleria y Acanthamoeba se pueden cultivar con facilidad en el laboratorio, pero difícilmente se hace para Balamuthia. Para todas se ha empleado la prueba de la PCR, pruebas serológicas e inoculación a animales. Es de ayuda el uso de la imaginología. En queratitis se buscan los parásitos en material obtenido por raspado de la córnea.

Tratamiento

Aunque muchos medicamentos son efectivos in vitro contra las amebas de vida libre, su beneficio en pacientes tratados es limitado y la mayoría de los casos son fatales. 

Tratamiento para Naegleria:  Esta ameba es altamente sensible a la Anfotericina B. Se debe administrar intravenosa, oral o intratecal a la dosis de 0.25 a 1 mg/kg/día. Al tratamiento anterior puede agregarse ketoconazol oral o fluconazol intravenoso. 

Tratamiento para Acanthamoeba: Se recomienda una combinación de anfotericina B con rifampicina o imidazoles. También se ha utilizado combinación de medicamentos con sulfas, azitromicina, flucitocina y caspofungina..

Tratamiento para Balamuthia: Se han utilizado los mismos medicamentos mencionados anteriormente. Algunos pacientes han sobrevivido empleando combinación de cuatro medicamentos: pentamidina 300mg/intravenoso una vez al día, sulfadiazina 1,5 g cuatro veces al día, fluconazol 400 mg/día y claritromicina 500 mg tres veces al día. El uso de anfotericina B no ha sido exitoso. En estudios in vitro han demostrado efecto favorable con voriconazol y miltefosina.