Malaria 

La malaria se ha reconocido desde épocas muy remotas y en varios países antiguos: China, Egipto, Grecia y Roma, Macedonia. En el Nuevo Mundo en la época precolombina no hay seguridad de la existencia de la malaria. El descubrimiento del parásito lo hizo Luis Alfonso Laverán en 1880 y la transmisión a través del mosquito lo demostró Ronald Ross en 1897. En América se hizo el primer tratamiento específico con la quina obtenida del árbol del género Cinchona. 

Agentes etiológicos

Los parásitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccidiida, familia Plasmodiidae, género Plasmodium. Diferentes especies parasitan al hombre y a diversos animales. Las dos especies principales de Plasmodium que afectan al hombre son, P. vivax y P. falciparum. Existen otras dos especies, de importancia regional, que son P. malariae y P. ovale. Actualmente se acepta una quinta especie que produce malaria en el humano y que procede de monos, Plasmodium knowlesi. 

Trofozoítos 

Constan de dos partes: citoplasma que se colorea de azul y núcleo o cromatina, de color rojo. El citoplasma en los parásitos jóvenes tiene forma de anillo y en los adultos es ameboide o en banda, según la especie de Plasmodium. El espacio sin teñir en el anillo, contiene la vacuola digestiva que no toma los colorantes. La cromatina siempre es una masa única compacta. El eritrocito parasitado puede sufrir deformaciones y presentar granulaciones rosadas, que en las especies P. vivax y P. ovale se denominan de Schüffner; en P. falciparum se llaman de Maurer y en P. malariae, que son difíciles de observar, granulaciones de Ziemann. Los trofozoítos adultos de P. falciparum se ven únicamente en infecciones severas. En P. knowlesi los trofozoítos son anillos pequeños y se puede encontrar más de un parásito por eritrocito, el cual puede estar aumentado de tamaño. Las granulaciones son gruesas, rosadas y parecidas a las de Schüffner y el pigmento malárico es escuro. Se pueden observar trofozoítos con doble cromatina. 

Esquizontes

Presentan dos ó más masas de cromatina, según el grado de maduración. Cada masa de cromatina está rodeada de citoplasma. Los esquizontes maduros al terminar de dividir su cromatina están constituidos por un grupo de merozoítos, a veces en forma de roseta y con el pigmento malárico de color café en la parte central del parásito. Según la especie de Plasmodium, los eritrocitos parasitados presentan cambios de forma, tamaño y presencia o ausencia de gránulos. En infecciones por P. falciparum sólo se observan esquizontes circulantes en casos muy severos. Los esquizontes de P. knowlesi tienen varios granos de cromatina, se observa pigmento malárico en el parásitos y están en eritrocitos deformados, algunos alargados y fimbriados como en P. ovale.

Merozoítos

Salen del esquizonte maduro, por ruptura del eritrocito para luego entrar cada uno a un nuevo eritrocito. Tienen forma oval y miden 1.5 µ de longitud por 1 µ de diámetro. La membrana está formada por dos capas. Por dentro de la capa interna están los microtúbulos, que sirven como citoesqueleto que da la forma y rigidez al parásito, estos microtúbulos se originan en los anillos polares apicales. Por uno de los lados del parásito se encuentra el citostomo, a través del cual ingiere citoplasma de la célula del huésped. En el extremo apical también se encuentran las roptrias, que son dos masas alargadas que se unen entre sí formando un conducto hacia el exterior, este conducto está rodeado por los tres anillos polares. Las roptrias están rodeadas por los micronemas, estas dos estructuras juegan un papel importante en la entrada del merozoíto a las células del huésped. En el citoplasma están el núcleo central y las organelas en donde sobresale la mitocondria que rodea parcialmente el cuerpo esférico, además abundan los ribosomas. A partir del citostomo se origina la vacuola digestiva que desplaza lateralmente el núcleo y las organelas. En P. vivax se forman alrededor de 16 merozoítos, en P. falciparum se originan más de 16 pero esto ocurre en las vísceras y muy rara vez aparecen los esquizontes maduros en la circulación. En P. malariae se originan alrededor de ocho merozoítos y en P. ovale de 8 a 12. En la infección por P. knowlesi se forman en promedio 10 merozoítos.[5] Gametocitos Ocupan casi todo el eritrocito o pueden estar libres. Constan de un citoplasma voluminoso de color azul que contiene pigmento malárico. La cromatina se presenta como una masa única, algunas veces difusa, según el sexo del gametocito. En las especies de Plasmodium que parasitan al ser humano, estos gametocitos son redondeados, incluyendo los de P. knowlesi que son pequeños; la excepción son los gametocitos de P. falciparum que tiene forma alargada.

Existen dos ciclos diferentes: uno que se desarrolla en el mosquito, llamado ciclo esporogónico, en el cual hay reproducción sexual y otro que se efectúa en el hombre, con reproducción asexual, llamado ciclo esquizogónico. De acuerdo a la definición de huéspedes definitivos e intermediarios, según el tipo de reproducción del parásito, sexual o asexual, el mosquito es, en esta parasitosis, huésped definitivo y el hombre huésped intermediario.

Ciclo esporogónico 

Se efectúa en las hembras de mosquitos del género Anopheles, que se infectan al ingerir sangre de una persona que tenga los parásitos sexualmente diferenciados en machos y hembras, llamados respectivamente microgametocitos y macrogametocitos. Estas formas sexuadas entran al estómago del mosquito, los microgametocitos comienzan el proceso de exflagelación, en el cual la cromatina se divide en varios fragmentos, que se localizan en la periferia del parásito y originan formas flageladas, móviles, llamadas microgametos, que al liberarse buscan las células femeninas para fecundarlas. Los macrogametocitos maduran y se trasforman en macrogametos; en cada uno de estos se forman de uno a dos cuerpos polares que se mueven a la superficie del parásito, para recibir un microgameto que lo fecunda. Ocurre así la fusión de sus cromatinas, para conformar el huevo o zigote. Este se trasforma en una célula alargada y móvil, de aproximadamente 20 µ de longitud, llamada oocinete, la cual penetra la pared del estómago del mosquito y se coloca entre las capas epitelial y muscular. Allí crece y se forma el ooquiste que es redondeado, el cual al llegar a su madurez alcanza un tamaño aproximado de 50 µ. En su interior ocurre la división del núcleo y el citoplasma, para constituir gran cantidad de elementos filamentosos llamados esporozoítos. Al estallar el ooquiste se liberan estos esporozoítos y se diseminan por el cuerpo del mosquito, pero se localizan de preferencia en las glándulas salivares, donde permanecen hasta ser inoculados al hombre durante una nueva picadura. La duración del ciclo en el mosquito varía entre siete y catorce días, según la especie de Plasmodium, y factores relacionados con el vector y el ambiente como temperatura y humedad relativa.

Ciclo esquizogónico 

El ciclo en el hombre comienza con la picadura del mosquito Anopheles hembra infectada, que inocula esporozoítos a los capilares sanguíneos. Estas formas parasitarias son fusiformes, móviles, de aproximadamente 14 µ de longitud, que permanecen en la circulación alrededor de 30 minutos, antes de invadir los hepatocitos. Existen dos etapas de reproducción esquizogónica: pre eritrocítica y eritrocítica. Etapa pre eritrocítica. Se inicia con la penetración de los esporozoítos a los hepatocitos. Dentro de cada hepatocito parasitado se forma el esquizonte tisular primario, constituido por múltiples núcleos con su correspondiente citoplasma. Este esquizonte madura y deforma la célula hepática. Después de seis a doce días sufre ruptura, y libera miles de merozoítos tisulares, los cuales van a la circulación para invadir los eritrocitos. En P. vivax y P. ovale algunas formas tisulares se desarrollan muy lentamente en el hígado y pueden permanecer latentes por varios meses, por lo cual se han llamado hipnozoítos. Cuando estos salen tardíamente a la circulación producen las recaídas de la enfermedad. Esto no sucede con P. falciparum y P. malariae. El número de merozoítos en el esquizonte pre-eritrocítico, se ha calculado así: P. malariae 2.000, P. vivax 10.000; P. ovale, 15.000 y P. falciparum 30.000. Etapa eritrocítica. Los merozoítos procedentes de esquizontes tisulares invaden los eritrocitos, en donde toman inicialmente forma anillada, denominados trofozoítos, que almadurar adquieren una configuración irregular.[14] Utilizan la hemoglobina para su nutrición, aprovechando la globina de la célula, de la cual queda como producto residual el pigmento malárico o hemozoína, que aparece en el protoplasma del parásito como acúmulos de color café oscuro. Al dividir su cromatina se constituye el esquizonte, que madura y toma forma de roseta, llamada así por la distribución de los fragmentos de cromatina, el citoplasma y el pigmento malárico. P. falciparum realiza la formación de esquizontes en los eritrocitos adheridos a las paredes de los capilares viscerales. El esquizonte maduro al romper el eritrocito libera un número de merozoítos cuya morfología se presenta en forma esquemática en la figura 6-11. El número de merozoítos varía de acuerdo a la especie de Plasmodium. La liberación de merozoítos ocurre cada 48 horas en P. vivax, P. falciparum y P. ovale, y cada 72 horas en P. malariae. Cada una de estas formas del parásito invade un nuevo eritrocito y da comienzo a otro ciclo eritrocítico. Algunos merozoítos, al parecer, tienen una determinación genética para constituir los elementos masculinos y femeninos o sean los gametocitos, que circulan como formas infectantes para los mosquitos y no producen sintomatología en el hombre. Estos gametocitos no llevan a reactivación de la infección humana y si no son ingeridos por los mosquitos, desaparecen espontáneamente de la sangre. En P. falciparum, los gametocitosaparecen en la sangre circulante una a tres semanas después de haber parasitemia asexuada y permanecen cuatro a seis semanas después de terminada. En P. vivax aparecen y desaparecen junto con las formas asexuadas.

Patología y patogenia

La sintomatología en la malaria ocurre por la invasión de los parásitos a los eritrocitos en donde se reproducen y causan su lisis. En P. falciparum los eritrocitos parasitados se adhieren al endotelio capilar, lo cual es responsable de las complicaciones graves por anoxia tisular, mecanismos inmunológicos y hemorrágicos. Las complicaciones graves son: anemia, malaria cerebral, insuficiencia renal, hemorragia, daño pulmonar, falla hepática y congestión esplénica.

Manifestaciones clínicas

En la malaria aguda se presenta escalofrío, fiebre y sudoración, luego anemia hemolítica, hepato y esplenomegalia. En la infección por P. falciparum se presentan complicaciones graves en los órganos, principalmente cerebro y riñón. En los niños y en las embarazadas, la enfermedad es más severa y de mayor mortalidad. 

Diagnóstico 

El método de elección para el diagnóstico parasitológico es la gota gruesa en la que se confirma la especie de Plasmodium y se puede hacer recuento de parásitos para determinar la intensidad de la infección. Otros métodos que hacen diagnóstico son: extendido de sangre, pruebas de diagnóstico rápido, fluorescencia, técnica de la PCR y reacciones inmunológicas. Exámenes complementarios de hematología, LCR y orina sirven para evaluar el estado de las complicaciones.

Epidemiología y prevención

África tiene el 91% de los casos de malaria del mundo. En América, el país con mayor número de pacientes es Brasil. La transmisión de persona a persona se hace a través del mosquito del género Anopheles, pero puede pasar por trasfusiones sanguíneas, por la placenta de la madre al hijo y por jeringas entre drogadictos. El control de la malaria se hace tratando los pacientes infectados que son los reservorios y con medidas que ataquen los anofelinos adultos en las habitaciones y las larvas en los criaderos. Otras formas de control son: el uso de mosquiteros, protección de las viviendas, ordenamiento del medio ambiente, uso de insecticidas y control biológico.

Control de la malaria

Se entiende por control, el programa permanente que mantiene la malaria en niveles bajos de prevalencia para que no constituya un problema mayor de salud pública. En el programa se aplican las estrategias necesarias y se mantiene la vigilancia epidemiológica para detectar precozmente los brotes epidémicos. La variación en la incidencia de la malaria es un indicador importante para medir la efectividad del programa. Actualmente se le da gran importancia a la participación de la comunidad en los programas locales de control. La erradicación consiste en la ausencia permanente y total de la enfermedad, por falta de transmisión, en la población de un territorio grande. Los programas de erradicación pretenden eliminar el parásito sin necesidad de destruir completamente la población de anofelinos. 

Para prevenir la transmisión de la malaria es importante reducir el contacto entre el hombre y el mosquito, para conseguirlo se utilizan varias estrategias. 

1. Uso de mosquiteros o toldillos. Es una medida que evita la picadura del vector e impide que el anofelino se infecte de un enfermo y también que el mosquito con esporozoítos infecte a una persona susceptible.

2. Repelentes cutáneos. Otra manera de impedir que los mosquitos se acerquen al humano es la aplicación de jabones repelentes, barras tópicas, espuma, etc. Estas sustancias se aplican en la piel de las personas o en la ropa, tiene un efecto repelente que ayuda a evitar las picaduras de los mosquitos. 

3. Construcción, modificación y protección de las viviendas. El contacto del mosquito con el hombre también se puede disminuir con una vivienda adecuadamente protegida. Las viviendas con paredes, puertas y ventanas, sin huecos por donde entren los mosquitos, disminuyen la cantidad de vectores intradomiciliarios, especialmente en las horas de la noche. El uso de mallas protectoras en puertas y ventanas de las habitaciones también ayudan a controlar la entrada de los mosquitos.

4. Ordenamiento del medio ambiente. Las medidas relacionadas con la modificación del medio ambiente incluyen rellenos de charcas, desecación de pantanos, drenajes de aguas estancadas, protección de tanques de agua de consumo, etc. Las aguas estancadas forman los criaderos en donde las hembras ponen sus huevos y allí se desarrollan las formas jóvenes de los mosquitos, que son las larvas y pupas. La eliminación de criaderos contribuye a que no se formen los adultos y de esta manera se reduce la población de mosquitos trasmisores. Los métodos para aplicar esta medida de control dependen de las características y del tamaño de los criaderos

Control químico

La utilización de insecticidas en las paredes de las habitaciones ha sido la base de los programas de control de la malaria. También se utilizan, en ocasiones, sustancias para atacar larvas y pupas. Los principales grupos de insecticidas usados son: 

1. Organoclorados. Dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), dieldrin, hexaclorociclohexano (HCH) y metoxicloro. El DDT es una molécula que no se degrada en la naturaleza y es tóxica para el hombre, por lo tanto se abandonó en la mayoría de los países para el control químico del paludismo. Los organoclorados se utilizan como insecticidas para los rociamientos intradomiciliarios. Esta medida no es muy efectiva para controlar An. nuñeztovari, por ser endofágico y exofílico. Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a los insecticidas, principalmente organoclorados, como ocurre con An.albimanus.

2. Organofosforados. Malatión, fenitrotión, fentión y abate. 

3. Carbamatos. Carbaril, propoxur y landrín. 

4. Piretroides sintéticos. Resmetrín, protrín, biorresmetrín, deltametrina y permetrín

5. Reguladores del crecimiento. Metopreno y OMS 1804. 

Control biológico

El empleo de otros seres vivos enemigos de los vectores se ha utilizado para control de los vectores en sus diferentes estados. Se emplean organismos patógenos o depredadores de mosquitos como: peces larvívoros (Gambusia y Poecilia); bacterias, entre las cuales tienen gran importancia las del género Bacillus, como B. thurigiensis y B. sphaericus; hongos del género Lagynidium; parásitos nemátodos, como Romanomermis culicivorax; insectos larvívoros miembros de los órdenes Odonata y Hemiptera. En forma experimental se ha estudiado el control genético con el cual se hace manipulación de poblaciones de vectores, con utilización de procedimientos químicos o radioactivos para esterilización, traslaciones cromosómicas o regulaciones hormonales

Tratamiento 

Se utilizan varios antimaláricos, unos con acción sobre los parásitos circulantes, otros que actúan sobre los parásitos en el hígado y algunos esterilizan los gametocitos. Se ha demostrado resistencia de los parásitos para algunos antimaláricos. Se han propuesto varios esquemas de tratamiento según la especie de Plasmodium, las regiones y la resistencia a los antimaláricos.