Coccidiodomicosis
Coccidiodomicosis
La coccidioidomicosis se adquiere a través de la inhalación de polvo cargado con esporas. Por lo tanto, ciertas ocupaciones (p. ej., la agricultura, la construcción) y las actividades recreativas al aire libre aumentan el riesgo. Las epidemias pueden ocurrir cuando hay fuertes lluvias, las cuales promueven el crecimiento de los micelios, que son seguidas por sequías y vientos. Como los pacientes suelen viajar y como resultado de la aparición tardía de las manifestaciones clínicas, las infecciones pueden evidenciarse fuera de las áreas endémicas.
Una vez inhaladas, las esporas de C. immitis se convierten en grandes esférulas que invaden los tejidos. A medida que se agrandan y se rompen, cada una libera miles de pequeños endosporas, que pueden formar nuevas esférulas.
La enfermedad pulmonar se caracteriza por una reacción granulomatosa aguda, subaguda o crónica con grados variables de fibrosis. Luego, pueden cavitarse o formarse lesiones numulares.
En ocasiones, la enfermedad progresa y compromete los pulmones extensamente, se disemina sistémicamente, o desarrolla ambos mecanismos; pueden formarse lesiones localizadas en casi todos los tejidos, en particular en la piel, los tejidos subcutáneos, los huesos, las articulaciones y las meninges.
Factores de riesgo para la coccidioidomicosis
Signos y síntomas
Coccidioiomicosis primaria
La mayoría de los pacientes con coccidioidomicosis primaria son asintomáticos, pero pueden aparecer síntomas respiratorios inespecíficos similares a los de la gripe, la bronquitis aguda o, con menor frecuencia, una neumonía aguda o un derrame pleural.
En orden decreciente de frecuencia, los síntomas de la coccidioidomicosis primaria incluyen fiebre, tos, dolor torácico, escalofríos, producción de esputo, odinofagia y hemoptisis.
Pueden no evidenciarse signos en la exploración física o estar limitados a estertores dispersos con áreas de matidez a la percusión de los campos pulmonares o sin ellas. Algunos pacientes desarrollan hipersensibilidad a las infecciones respiratorias localizadas, lo que se manifiesta con artritis, conjuntivitis, eritema nudoso o eritema multiforme.
En ocasiones, las lesiones pulmonares primarias producen lesiones numulares que deben distinguirse de tumores, tuberculosis y otras infecciones granulomatosas. A veces, se desarrollan lesiones cavitarias residuales, que pueden modificar su tamaño con el paso del tiempo y a menudo impresionan tener paredes delgadas. Un pequeño porcentaje de estas cavidades no se cierra espontáneamente. La hemoptisis o la amenaza de rotura hacia el espacio pleural pueden requerir cirugía en ciertas oportunidades.
La mayoría de los pacientes con coccidioidomicosis primaria son asintomáticos, pero pueden aparecer síntomas respiratorios inespecíficos similares a los de la gripe, la bronquitis aguda o, con menor frecuencia, una neumonía aguda o un derrame pleural.
En orden decreciente de frecuencia, los síntomas de la coccidioidomicosis primaria incluyen fiebre, tos, dolor torácico, escalofríos, producción de esputo, odinofagia y hemoptisis.
Pueden no evidenciarse signos en la exploración física o estar limitados a estertores dispersos con áreas de matidez a la percusión de los campos pulmonares o sin ellas. Algunos pacientes desarrollan hipersensibilidad a las infecciones respiratorias localizadas, lo que se manifiesta con artritis, conjuntivitis, eritema nudoso o eritema multiforme.
En ocasiones, las lesiones pulmonares primarias producen lesiones numulares que deben distinguirse de tumores, tuberculosis y otras infecciones granulomatosas. A veces, se desarrollan lesiones cavitarias residuales, que pueden modificar su tamaño con el paso del tiempo y a menudo impresionan tener paredes delgadas. Un pequeño porcentaje de estas cavidades no se cierra espontáneamente. La hemoptisis o la amenaza de rotura hacia el espacio pleural pueden requerir cirugía en ciertas oportunidades.
Coccidioidomicosis progresiva
Varias semanas, meses o a veces años después de la infección primaria, aparecen síntomas inespecíficos, como fiebre no muy alta, anorexia, pérdida de peso y debilidad.
Las manifestaciones cutáneas se deben a erupciones reactivas inducidas inmunológicamente, diseminación de los microorganismos desde los pulmones o inoculación directa (infección cutánea primaria). El eritema nudoso es la erupción reactiva asociada con mayor frecuencia con la coccidioidomicosis. El eritema nudoso se caracteriza por múltiples nódulos subcutáneos, eritematosos, dolorosos y autolimitados, generalmente en los miembros inferiores que aparecen de 1 a 3 semanas después de los síntomas respiratorios iniciales. También se ha informado un exantema tóxico generalizado y eritema multiforme.
Afectación pulmonar extensa es infrecuente en personas sanas y se produce principalmente en los que están inmunocomprometidos. Puede causar cianosis progresiva, disnea y esputo mucopurulento o sanguinolento.
Diagnóstico de coccidioidomicosis se sospecha en base a la anamnesis y los hallazgos físicos típicos, cuando son aparentes; los hallazgos de la radiografía de tórax pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, que puede establecerse mediante cultivo del hongo o mediante la visualización de las esférulas de C. immitis en esputo, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, exudado de lesiones secretantes o muestras de biopsia. Las esférulas intactas suelen medir entre 20 y 80 micrómetros de diámetro, presentan paredes gruesas y están llenas de endosporos pequeños (de 2 a 4 micrómetros). Los endosporos liberados hacia los tejidos cuando se rompen las esférulas pueden confundirse con levaduras sin gemación. Debido a que el cultivo de Coccidioides puede suponer un riesgo biológico grave para el personal del laboratorio, este debe ser notificado del diagnóstico sospechado. Las sondas de DNA pueden identificar rápidamente el hongo una vez que prolifera en el laboratorio.
Varias semanas, meses o a veces años después de la infección primaria, aparecen síntomas inespecíficos, como fiebre no muy alta, anorexia, pérdida de peso y debilidad.
Las manifestaciones cutáneas se deben a erupciones reactivas inducidas inmunológicamente, diseminación de los microorganismos desde los pulmones o inoculación directa (infección cutánea primaria). El eritema nudoso es la erupción reactiva asociada con mayor frecuencia con la coccidioidomicosis. El eritema nudoso se caracteriza por múltiples nódulos subcutáneos, eritematosos, dolorosos y autolimitados, generalmente en los miembros inferiores que aparecen de 1 a 3 semanas después de los síntomas respiratorios iniciales. También se ha informado un exantema tóxico generalizado y eritema multiforme.
Afectación pulmonar extensa es infrecuente en personas sanas y se produce principalmente en los que están inmunocomprometidos. Puede causar cianosis progresiva, disnea y esputo mucopurulento o sanguinolento.
Diagnóstico de coccidioidomicosis se sospecha en base a la anamnesis y los hallazgos físicos típicos, cuando son aparentes; los hallazgos de la radiografía de tórax pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, que puede establecerse mediante cultivo del hongo o mediante la visualización de las esférulas de C. immitis en esputo, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, exudado de lesiones secretantes o muestras de biopsia. Las esférulas intactas suelen medir entre 20 y 80 micrómetros de diámetro, presentan paredes gruesas y están llenas de endosporos pequeños (de 2 a 4 micrómetros). Los endosporos liberados hacia los tejidos cuando se rompen las esférulas pueden confundirse con levaduras sin gemación. Debido a que el cultivo de Coccidioides puede suponer un riesgo biológico grave para el personal del laboratorio, este debe ser notificado del diagnóstico sospechado. Las sondas de DNA pueden identificar rápidamente el hongo una vez que prolifera en el laboratorio.
Tratamiento
Los pacientes con coccidioidomicosis primaria y factores de riesgo para la enfermedad grave o progresiva deben ser tratados.
El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es controvertido en los pacientes con riesgo bajo. Algunos especialistas administran fluconazol porque su toxicidad es baja y porque, incluso en pacientes de bajo riesgo, existe una baja probabilidad de diseminación hematógena, en especial al hueso o al encéfalo. Asimismo, los síntomas se resuelven más rápidamente en los pacientes tratados que en los que no reciben un fármaco antimicótico. Otros especialistas creen que el fluconazol puede disminuir la respuesta inmunitaria y que el riesgo de diseminación hematógena de la infección primaria es demasiado bajo en estos pacientes para justificar el uso de fluconazol. Los títulos elevados de anticuerpos fijadores del complemento indican diseminación y necesidad de tratamiento.
El compromiso extrapulmonar no meníngeo entre leve y moderado debe tratarse con fluconazol ≥ 400 mg por vía oral 1 vez al día oitraconazol 200 mg de por vía oral 2 veces al día. El voriconazol, en dosis de 200 mg por vía oral o intravenosa 2 veces al día, o el posaconazol en dosis de 400 mg orales 2 veces al día, son alternativas, pero no han sido bien estudiados.
En presencia de enfermedad grave, debe administrarse anfotericina B 0,5 a 1 mg/kg por vía intravenosa durante 2 a 6 horas 4 a 12 semanas hasta alcanzar la dosis total de 1 a 3 g, en función del grado de la infección. Las fórmulas lipídicas de anfotericina B se prefieren a la anfotericina B convencional. Los pacientes suelen poder continuar con azoles por vía oral una vez estabilizados, en general tras algunas semanas de tratamiento intravenoso.
Los pacientes con coccidioidomicosis asociada con HIV o sida requieren terapia de mantenimiento para prevenir las recurrencias; la administración de 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o de 200 mg de itraconazol por vía oral 2 veces al día suele ser suficiente, siempre que el recuento de linfocitos CD4 sea > 250/microL.
En presencia de coccidioidomicosis meníngea, debe indicarse fluconazol. La dosis óptima es incierta, dado que entre 800 y 1.200 mg por vía oral 1 vez al día pueden ser más eficaces que 400 mg 1 vez al día. El tratamiento de la coccidioidomicosis meníngea debe administrarse durante toda la vida del paciente.
Puede tener que indicarse la extirpación quirúrgica del hueso comprometido para curar la osteomielitis.
Cuando las lesiones pulmonares cavitarias residuales causan hemoptisis o es probable que se rompan, puede ser necesaria la cirugía.
Los pacientes con coccidioidomicosis primaria y factores de riesgo para la enfermedad grave o progresiva deben ser tratados.
El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es controvertido en los pacientes con riesgo bajo. Algunos especialistas administran fluconazol porque su toxicidad es baja y porque, incluso en pacientes de bajo riesgo, existe una baja probabilidad de diseminación hematógena, en especial al hueso o al encéfalo. Asimismo, los síntomas se resuelven más rápidamente en los pacientes tratados que en los que no reciben un fármaco antimicótico. Otros especialistas creen que el fluconazol puede disminuir la respuesta inmunitaria y que el riesgo de diseminación hematógena de la infección primaria es demasiado bajo en estos pacientes para justificar el uso de fluconazol. Los títulos elevados de anticuerpos fijadores del complemento indican diseminación y necesidad de tratamiento.
El compromiso extrapulmonar no meníngeo entre leve y moderado debe tratarse con fluconazol ≥ 400 mg por vía oral 1 vez al día oitraconazol 200 mg de por vía oral 2 veces al día. El voriconazol, en dosis de 200 mg por vía oral o intravenosa 2 veces al día, o el posaconazol en dosis de 400 mg orales 2 veces al día, son alternativas, pero no han sido bien estudiados.
En presencia de enfermedad grave, debe administrarse anfotericina B 0,5 a 1 mg/kg por vía intravenosa durante 2 a 6 horas 4 a 12 semanas hasta alcanzar la dosis total de 1 a 3 g, en función del grado de la infección. Las fórmulas lipídicas de anfotericina B se prefieren a la anfotericina B convencional. Los pacientes suelen poder continuar con azoles por vía oral una vez estabilizados, en general tras algunas semanas de tratamiento intravenoso.
Los pacientes con coccidioidomicosis asociada con HIV o sida requieren terapia de mantenimiento para prevenir las recurrencias; la administración de 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o de 200 mg de itraconazol por vía oral 2 veces al día suele ser suficiente, siempre que el recuento de linfocitos CD4 sea > 250/microL.
En presencia de coccidioidomicosis meníngea, debe indicarse fluconazol. La dosis óptima es incierta, dado que entre 800 y 1.200 mg por vía oral 1 vez al día pueden ser más eficaces que 400 mg 1 vez al día. El tratamiento de la coccidioidomicosis meníngea debe administrarse durante toda la vida del paciente.
Puede tener que indicarse la extirpación quirúrgica del hueso comprometido para curar la osteomielitis.
Cuando las lesiones pulmonares cavitarias residuales causan hemoptisis o es probable que se rompan, puede ser necesaria la cirugía.
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